こんなとき404Page Not Found

組合員証を紛失・破損したとき

組合員証や各種の証を紛失したときや、破損・汚損などにより再交付が必要なときに提出すべき書類等を一括で表示しています。

※必ずご確認ください!
 ・提出方法


○組合員証等の紛失届・再交付申請(組合員証等を紛失した方)

制度の仕組 組合員証の紛失届
提出書類 組合員証等紛失届 記載例
組合員証等再交付申請書 記載例

※記号・番号が変更となることから、紛失した証以外の発行済の証を返還していただきます。全ての証を再交付申請してください。
※上記紛失届等とは別に、警察署に遺失届を行ってください。


○組合員証等の再交付申請(組合員証等が破損・汚損した方)

制度の仕組 組合員証の紛失届
提出書類 組合員証等再交付申請書 記載例


○特定健康診査受診券・特定保健指導利用券再発行手続

制度の仕組 特定健康診査・特定保健指導
提出書類 再発行申請書


○療養費(組合員証を提示せずに医療機関を受診し、医療費を全額負担したとき)

制度の仕組 療養費
提出書類 療養費・家族療養費・高額療養費請求書 記載例
診療報酬領収済明細書
診療報酬領収済明細書(歯科)
領収証